LA SCOLIOSI IDIOPATICA

LA  SCOLIOSI  IDIOPATICA

Dott. Matteo Pennisi

Viene comunemente definita come scoliosi una deviazione della colonna sul piano frontale maggiore di 10° Cobb associata a rotazione vertebrale (indice di strutturazione) in una radiografia standard in ortostatismo in proiezione postero-anteriore.

In pratica la colonna scoliotica presenta una deformità tridimensionale con una curvatura laterale sul piano frontale, una rotazione assiale su quello orizzontale, ed una alterazione sul piano sagittale della lordosi lombare e della cifosi toracica.

La curva viene indicata come destra o sinistra identificando la sua convessità.

La deviazione  è conseguente alla deformità asimmetrica del corpo vertebrale per cedimento della struttura ossea, e per questo la malattia tende ad evolvere principalmente in fase pubertaria, periodo in cui la crescita è maggiore e la resistenza dell’osso è minore; la curva più importante dove la strutturazione (gravità e torsione) è maggiore viene definita come curva principale, mentre curve significativamente più piccole vengono considerate secondarie compensatorie.

 

Le curve vengono  denominate in base alla localizzazione della curva principale;  si distinguono curve lombari, toraciche, toraco-lombari e  doppie maggiori.

La scoliosi idiopatica rappresenta circa l’80% dei casi di tutte le scoliosi, mentre una  scoliosi secondaria ad altre cause viene riscontrata in circa il 20% dei casi.

 

 

La scoliosi idiopatica può essere rappresentata come una sindrome complessa ad eziologia multifattoriale; può essere associata ad una condizione  multigenica dominante con espressione fenotipica variabile.

Il riscontro di dolore importante, curva toracica sinistra, o la presenza di sintomi neurologici possono essere indice di una scoliosi secondaria ad altre patologie.

Cause di scoliosi secondaria possono essere ad esempio la Siringomielia, la S. di Marfan, la S. di Ehlers-Danlos, tumori spinali, la distrofia muscolare, la neurofibromatosi, la S. di Klippel-Feil ed altre ancora.

Un dolore in sede lombare deve far pensare inoltre alla possibilità che venga originato da una spondilolisi o spondilolistesi vertebrale, presente in media normalmente in circa il 4% della popolazione generale.

Un atteggiamento scoliotico (curva funzionale) invece non deve essere considerato come  una vera scoliosi,  potendo invece dipendere ad esempio da una disbasia bassa da ipometria di un arto o da una postura viziata; in tutti e due i casi rimuovendo la causa si ottiene il ripristino della corretta biomeccanica sul piano frontale.

PREVALENZA

Una deviazione del rachide sul piano frontale > 10° Cobb può essere riscontrata in circa il  2% – 4% di un ampio range di popolazione. Per le curve al di sotto dei 20° non vi è una netta prevalenza di sesso, mentre il rapporto diventa di circa 7 ad 1 a favore del sesso femminile per le curve maggiori di 30°.

Le curve maggiori di 30° in alcuni studi sembrano incidere per circa lo 0,2% e quelle di 40° solo per lo 0,1% del totale.

La scoliosi infantile viene così definita in quanto si sviluppa nei primi tre anni età ed è spesso a prognosi severa; è poco frequente, infatti rappresenta solo circa  l’1% di tutti casi di scoliosi.

La scoliosi idiopatica giovanile colpisce circa il 3% della popolazione compresa tra i 4 ed i 10 anni di età ed incide per il 12-21%.

La scoliosi dell’adolescente interessa prevalentemente il sesso femminile tra i 10 anni e la maturità scheletrica.

Sembrerebbe che solo  circa il 10% delle curve diagnosticate nell’adolescenza tendano a progredire significativamente e quindi necessitino di trattamento medico specialistico.

Il più alto rischio di peggioramento è connesso con la fase pubertaria, è correlato alla gravità della curva, al tempo della scoperta, alla maggiore o minore maturità scheletrica ed alla comparsa del menarca.

Quando entrambi i genitori sono affetti da scoliosi, il rischio per i figli di ammalarsi a sua volta di scoliosi può essere di circa 50 volte maggiore rispetto alla restante popolazione.

EVOLUTIVITA’

 

 

Il rischio di peggioramento della curva è collegato al sesso, all’insorgenza del menarca, alla maturità scheletrica ed alla gravità della curva (vedi normogramma di Lonstein). Il momento maggiormente rischioso è quello pubertario, durante il quale l’accrescimento è al massimo, quindi circa tra i 10-11 ed i 13 anni per le femmine ed i 12-13 ed i 15 anni per i maschi

 

 

 

 

 

Il segno di Risser è valutabile nella radiografia standard postero-anteriore per lo studio della scoliosi (se di buona qualità) e permette di seguire e valutare l’avanzamento della maturità scheletrica; vengono considerati 6 gradi, da 0 a 5, a seconda del grado di copertura della cresta iliaca.

Il grado 0 significa assenza di ossificazione, il grado 1 corrisponde a più del 25% di ossificazione,il grado 2 dal 26% al 50% di ossificazione, il grado 3 dal 51% al 75%, il grado 4 dal 76% al 100% di ossificazione, ed il grado 5 rappresenta l’avvenuta completa fusione ossea.

 

 

COMPLICAZIONI

Per le scoliosi superiori ai 30° Cobb aumenta il rischio di progressione in età adulta.

Per le curve alla fine della maturità scheletrica comprese tra 30° e 50° Cobb è prevedibile in età adulta un peggioramento da 10° a 15° Cobb circa durante la restante vita. Curve maggiori di 50° Cobb possono tendere spesso a progredire in età adulta per circa un grado l’anno.

Le curve più gravi possono indurre (oltre ovviamente alla  scontata deformità estetica) dolore, eventuali deficit cardio-respiratori , una progressiva riduzione della funzionalità motoria e quindi conseguente disabilità. Nelle curve superiori ai 50° Cobb risulta associata una significativa riduzione della qualità della vita ed un maggiore rischio per la salute del soggetto portatore di scoliosi idiopatica.

In circa il 19% delle femmine affette da curve maggiori di 40° sono stati riscontrati in età adulta significativi disturbi psicologici forse dovuti all’isolamento sociale, alle limitate opportunità di lavoro ed a minori possibilità di raggiungere lo stato matrimoniale.

Non sono state riscontrate invece normalmente significative conseguenze negative sulla gravidanza nei soggetti portatori di scoliosi idiopatica.

MISURAZIONE

La curva viene misurata secondo il metodo di Cobb, identificando una linea parallela alla vertebra limite superiore (la più obliqua rispetto al  piano orizzontale) ed una parallela  alla vertebra limite inferiore, e poi tracciando la perpendicolare alla linea superiore che incontrando la perpendicolare alla linea inferiore delimita un angolo chiamato appunto angolo di Cobb.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ESAME CLINICO

La visita clinica deve anzitutto valutare l’eventuale presenza di disturbi neurologici, quindi si può passare ai test clinici veri e propri per rilevare la scoliosi.

Per l’esame clinico è bene essere forniti di martelletto, filo a piombo, livella, decimetro, inclinometro.

L’esaminatore si pone alle spalle del paziente posizionato all’impiedi, piedi vicini, ginocchia estese, mani lungo i fianchi.

 

 

All’osservazione può essere rilevata una asimmetria del triangolo della taglia compreso tra l’arto superiore ed il tronco, un dislivello delle spalle e/o del bacino.

 

 

 

 

 

 

Con il filo a piombo invece si controlla l’asse occipito-sacrale e si valutano eventuali sbandamenti laterali.

 

 

 

 

 

 

 

 

Con lo stesso filo a piombo si misurano le frecce (distanze) rilevate a livelli determinati (di solito  T1, T7, L3 ed S2), con le quali è possibile descrivere e registrare la morfologia del rachide sul piano laterale, in modo così da potere rivalutare nel tempo le sue eventuali modifiche facilmente e senza necessariamente usare mezzi invasivi.

 

 

 

 

 

 

Quindi si chiede al soggetto di inclinare il tronco in avanti con le mani unite, il cosiddetto “Forward Bending Test” o Test di Adam. In questo modo si rileva l’eventuale presenza di un gibbo laterale che viene misurato con l’ausilio di una livella ed un decimetro in modo da poter ottenere e registrare dei valori numerici che permetteranno nel tempo di seguirne l’eventuale evoluzione potendo ricorrere così al minor numero di esami radiografici possibile.

E’ consigliato infatti di eseguire nei soggetti giovani ove possibile non più di un esame radiografico l’anno, per cui un esame clinico dettagliato e la conoscenza delle linee guida può aiutare a limitare al minimo indispensabile l’esecuzione degli esami radiografici.

 

 

 

E’ utile in caso di dubbio per atteggiamento scoliotico la misurazione del gibbo da seduti per eliminare l’influenza di una eventuale eterometria degli arti inferiori.

Viene inoltre utilizzato per la valutazione l’inclinometro (Scoliometer) di Bunnel che rileva la misura in gradi della rotazione. La rilevazione con scoliometro di Bunnel oltre alla suddetta misurazione può essere utile come elemento di screening seguendo i valori indicati dalle linee guida per valutare l’eventuale necessità di esame radiografico.

 

 

 

 

 

La misura di un gibbo di  una certa entità può poter indicare opportunità per un esame radiografico, in quanto la deformità potrebbe rappresentare l’espressione esterna della presenza di una scoliosi di una discreta entità; il rilievo con l’inclinometro di Bunnell di un grado pari od oltre i 7° ATR  ugualmente può per lo stesso motivo rappresentare un elemento favorente  tale decisione.

 

 

L’indicazione all’esame radiografico scaturisce comunque dalla attenta valutazione da parte del pediatra o dello specialista dei vari dati provenienti dalla storia clinica e dall’anamnesi, da un completo esame clinico e dalla misurazione del gibbo, in quanto è buona norma  cercare di evitare gli esami radiografici non veramente necessari.

IL TRATTAMENTO LIBERO

Nelle forme più lievi, dove non è indicato un trattamento con corsetto ortopedico, anche se non vi sono chiare evidenze scientifiche si consigliano, oltre agli sport appropriati, l’utilizzo di adatte posture ergonomiche  ed il corretto posizionamento dello zaino scolastico, ed eventualmente  un trattamento chinesiterapico con l’obiettivo di correggere o compensare i vizi posturali,  migliorare il controllo posturale e l’equilibrio, rallentare la tendenza evolutiva delle curve minori ed impostare correttamente l’atto sportivo.

L’esercizio terapeutico viene raccomandato nelle linee guida come primo approccio alla scoliosi idiopatica. L’attività motoria è utile e va incoraggiata per il suo effetto positivo sull’equilibrio psico-fisico e sul controllo posturale, sono invece in questa fase da considerare con attenta cautela gli sport praticati con molta intensità e frequenza in cui è prevista una intensa mobilizzazione del rachide (danza, ginnastica artistica, nuoto agonistico). E’ stata ad esempio riscontrata una incidenza molto aumentata di scoliosi nella ritmica agonistica.

IL TRATTAMENTO ORTOPEDICO CONSERVATORE

Il trattamento ortopedico conservatore (T.O.C.) con corsetto ortopedico eventualmente preceduto da un apparecchio gessato correttore è stato considerato nel tempo il trattamento più efficace in questo tipo di malattia, sia per quanto riguarda l’arresto dell’evolutività, sia riguardo al miglioramento estetico; altri tipi di trattamento utilizzati nel passato ed oggi in pratica abbandonati, come ad esempio la elettrostimolazione, si sono rivelati scientificamente inefficaci.

L’obiettivo del trattamento con corsetto ortopedico come già detto è quello di arrestare l’evolutività della curva e di modellare il tronco nella fase di crescita in modo da ottenere una migliore conformazione estetica.

Solo in bassa percentuale e specialmente in età precoce dove sia presente un residuo margine di accrescimento è possibile arrivare a stabili miglioramenti; è possibile inoltre in alcuni casi particolarmente evolutivi che nonostante il corretto trattamento la curva scoliotica  possa evolvere e che sia quindi necessario nei casi più gravi, in genere a partire dai 45°, considerare il ricorso alla chirurgia.

Oltre all’accurata sorveglianza  è importante l’acquisizione da parte del soggetto di una corretta statica e dinamica posturale ed il mantenimento di una regolare attività motoria che permettano al delicato organismo in accrescimento di sfruttare al meglio le proprie potenzialità per contrastare l’eventuale comparsa e l’evoluzione della malattia.

E’ utile inoltre controllare e modificare ove necessario l’ergonomia a livello della postazione di studio a scuola ed a casa ed adattare al meglio l’eventuale attività sportiva alla condizione di malattia. Vi sono infatti alcune cautele da utilizzare per quanto riguarda lo sport nel caso di scoperta di una scoliosi strutturata. Invece  per quella percentuale di scoliosi con tendenza evolutiva o scoperte in fase già avanzata si renderà necessaria la terapia con corsetto ortopedico ed associata rieducazione motoria che ha il fine di arrestare  l’evoluzione della patologia e di ottenere un migliore modellamento estetico della deformità.

Secondo le linee guida l’indicazione al trattamento di una scoliosi idiopatica con corsetto ortopedico è data dal riscontro di una curva superiore ai 20° Cobb (+ o – 5°) con residuo periodo di crescita, mentre le stesse linee guida raccomandano di non iniziare un trattamento in corsetto in presenza di curve di 15° Cobb (+ o – 5°), salvo parere diverso da parte del medico esperto in patologie vertebrali.

 

Il trattamento con gesso riduttore puà essere indicato per le curve più gravi, ed ha il fine di allentare le strutture legamentose in modo da permettere una migliore riduzione ed un migliore mantenimento della curva nel successivo corsetto ortopedico, oltre a valutare la “correggibilità” della curva stessa.

 

 

 

 

Nel tempo sono stati ideati ed utilizzati diversi tipi di corsetti ortopedici per la cura della scoliosi idiopatica.

I più conosciuti tra gli altri sono Il Milwaukee, il Boston, il corsetto Lionese, Lo Cheneau. Non sono disponibili in atto  studi definitivamente significativi sulla maggiore efficacia di un corsetto rispetto ad un altro; In generale da quanto fin ora rilevato, i corsetti rigidi sembrano essere efficaci nelle scoliosi moderate, mentre i super rigidi nelle scoliosi più gravi.

Ultimi arrivati abbastanza recentemente nella lunga lista dei corsetti ortopedici per scoliosi sono il corsetto Sforzesco ed il corsetto Lionese ART, un corsetto asimmetrico rigido che viene costruito dopo una acquisizione elettronica segmentaria.

 

 

 

 

 

Per potere realizzare il corsetto ortopedico prescritto dallo specialista è necessario per prima cosa rilevare la morfologia del tronco del soggetto  sul quale conformare il corsetto.

Questo viene ormai comunemente effettuato attraverso il calco elettronico segmentario con tecnica CAD-CAM che viene eseguito in varie definite posizioni atte a potere ottenere tutti i  dati utili,  sia sul piano frontale che su quello sagittale, al fine di  confezionare un corsetto capace di arrivare alla migliore correzione tridimensionale possibile sulla scorta dei rilievi ottenuti.

 

 

 

 

 

 

E’ bene che nel  trattamento con  corsetto ortopedico dopo il riscontro di una scoliosi idiopatica significativa con potenziale evolutivo  i tempi necessari per la costruzione e la consegna del corsetto ortopedico dopo avere effettuato l’acquisizione con CAD CAM o calco gessato siano i più ristretti possibile, per evitare che una scoliosi particolarmente evolutiva lasciata in sospeso senza corsetto per tanto tempo possa aggravarsi.

IL CORSETTO ORTOPEDICO

Esistono diversi generi e tipi di corsetto ortopedico che lo specialista sceglie in considerazione dell’età del soggetto, del tipo di curva scoliotica, della fase di crescita; anche modi e  tempo di utilizzo sono variabili e devono essere dosati sulla tendenza evolutiva della curva;

La rimozione avviene in seguito al raggiungimento di una maturità e consolidazione scheletrica sufficiente a garantire la stabilità della curva, e potrà essere tanto più precoce quanto la curva è stata diagnosticata e trattata in stadio iniziale.

Il corsetto ortopedico è utile per correggere dinamicamente e contenere la deformità scoliotica, può essere utilizzato come prima risorsa terapeutica o dopo correzione con apparecchio gessato; la sua efficacia dipende dal corretto utilizzo temporale e dal costante controllo della sua congruenza; infatti un corsetto che non eserciti una corretta pressione è inefficace ed al contrario una eccessiva  pressione può diventare pericolosa per la crescita del tronco , la cute e la funzionalità respiratoria.

In generale si cerca di evitare se possibile l’utilizzo di corsetti alti come il Milwaukee per evitare le problematiche psicologiche connesse e la tendenza ad appiattire la cifosi toracica; nonostante ciò questo corsetto risulta più efficace degli altri sulle curve toraciche da T5 in su ed ha un effetto meno costrittivo sul torace;

 

E’  bene associare sempre all’utilizzo del corsetto ortopedico una adeguata chinesiterapia personalizzata per evitare la rigidità ed un rilassamento della muscolatura in seguito al sostegno passivo del corsetto stesso e per ottimizzare le funzioni respiratorie.

 

 

-Il corsetto va indossato sempre al di sopra un indumento tessile come una polo a maniche corte in puro cotone, meglio se elasticizzata e senza cuciture.

-Il corsetto deve essere controllato  regolarmente (preferibilmente mensilmente in prima fase) dal tecnico ortopedico e con puntualità nei tempi indicati dallo specialista, in quanto le variazioni di peso, altezza, e l’assestamento del busto necessitano di regolazioni tempestive, a rischio di una perdita di efficacia del corsetto stesso o di danni conseguenti ad una eccessiva compressione. E’ necessario inoltre  verificare le giunture, i rivetti e le viti controllando che non siano soggette  ad usura o ad eccessivo gioco.

-In seguito ad un aumento consistente di peso  o di crescita staturale potrebbe rendersi necessario il rinnovo del corsetto, non più congruente.

-E’ necessario controllare regolarmente il serraggio delle viti, in quanto comunemente queste tendono ad allentarsi.

-In caso di sottoutilizzo del corsetto rispetto alla prescrizione o di rimozione spontanea è necessario informare subito lo specialista curante per evitare che questo tolga efficacia all’ortesi.

-Per una corretta igiene il corsetto va pulito regolarmente (almeno due volte alla settimana) con acqua e sapone neutro anallergico. Le parti in materiale morbido possono essere pulite con una spazzola a setole di media durezza. Non utilizzare per la pulizia prodotti come alcool etilico denaturato, acetone, benzine, solventi in genere.

– In corrispondenza delle spinte alla rimozione del corsetto la cute può restare arrossata per circa mezz’ora, questo rientra nella normalità. La presenza di arrossamenti persistenti o di lesioni cutanee è indice invece di eccessiva pressione, lo specialista deve essere consultato al più presto.

– Associare sempre la rieducazione motoria e respiratoria se prescritta. Sotto il corsetto la muscolatura tende a rilassarsi e la funzionalità respiratoria a diminuire.

– Per ogni dubbio o necessità è bene consultare subito lo specialista

• Tutti i corsetti devono essere eseguiti in conformità alla Direttiva CEE 42/93 ed al Decreto Lgs n° 46/97 ed è cura dell’Officina costruttrice allegare apposito manuale contenente le istruzioni d’uso inerenti l’utilizzo del tutore di tronco.

 

 

 

 

 

 

 

 

Per la sorveglianza periodica al fine di limitare al massimo l’esecuzione di esami radiografici di controllo, se indicato dallo specialista si possono eventualmente integrare i dati clinici e gli esami Rx con un esame spinometrico (Rasterstereografia) del tronco al fine di monitorizzare i cambiamenti esterni del tronco, specie sul piano sagittale.

 

 

 

Dott. Matteo Pennisi

Letture consigliate:

-Società Italiana medicina Fisica e Riabilitazione: Linee Guida nel Trattamento riabilitativo del paziente in età evolutiva affetto da patologie del rachide

-Linee guida ed evidenze scientifiche in Medicina Fisica e Riabilitativa, a cura di Valter Santilli – Centro Stampa – Università degli Studi di Roma “La Sapienza”

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