LA FIBROMIALGIA

Dott. Matteo Pennisi

Il dolore cronico diffuso ha una prevalenza di circa il 15% nella popolazione generale. E’ stato riscontrato in alcuni studi come durante la vita circa il 30% della popolazione presenterebbe un dolore cronico regionale o diffuso. Questa condizione può causare una diminuzione significativa della qualità della vita e disabilità.

Una delle più frequenti patologie dolorose conosciute è la Fibromialgia

La malattia è mediamente più comune nella popolazione femminile rispetto a quella maschile. La condizione fibromialgica  può verificarsi a qualsiasi età con una prevalenza tra i 30 ed i 50 anni.

I pazienti predisposti alla fibromialgia spesso già manifestano in precedenza durante la loro vita diversi episodi di dolore cronico. I più comuni sono la cefalea (spesso miotensiva), colon irritabile, lombalgia, cervicalgia, uretra irritabile, cistiti, disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare.

SINTOMATOLOGIA

I sintomi principali della fibromialgia sono il dolore cronico diffuso persistente da più di tre mesi senza riscontro di evidenti lesioni organiche, la rigidità articolare, i disturbi del sonno, l’affaticamento. In associazione vengono spesso riscontrati depressione e disfunzione cognitiva.

La malattia vera e propria, a cui solo di recente la comunità scientifica ha attribuito  un riconoscimento formale  (1994 OMS) è caratterizzata essenzialmente da caratteristici sintomi:

-dolore muscoloscheletrico cronico e diffuso, spesso associato ad astenia, affaticamento, disturbi del sonno, disturbi  cognitivi (es. di attenzione, di memoria).

– questi possono inoltre associarsi altri segni: rigidità articolare, problemi psichici (come ad esempio  ansia e  depressione), ed un ampia gamma di sintomi  aggiuntivi somatici e neurovegetativi.

-in alcuni studi viene evidenziato come in più del 50% dei pazienti con diagnosi di fibromialgia sono riscontrati  confusione mentale e  declino della memoria e delle facoltà mentali.

-Disturbi del sonno: la mancanza del sonno più riposante, quello profondo (fase fondamentale durante la  quale i muscoli possono rilassarsi e recuperare la stanchezza accumulata durante le attività giornaliere), spiega molti dei sintomi della fibromialgia come la stanchezza mattutina, la sensazione di sonno superficiale e non ristoratore, i frequenti risvegli notturni.

Il dolore come già detto è di tipo cronico, diffuso, descritto variamente dal soggetto, più frequentemente riferito come bruciante, puntorio, trafittivo, pruriginoso, compressivo, gravativo, tensivo-muscolare. Spesso vengono riferite contrattura e rigidità.

Scala analogico visiva di valutazione del dolore

Il tipo e ritmo del dolore possono modificarsi in relazione ai diversi  momenti ed attività della giornata, ai momenti di stress o di tensione emotiva, con il variare delle condizioni metereologiche.

Spesso il soggetto riferisce un momentaneo miglioramento con il calore come ad esempio la doccia calda ed il massaggio.

La confusione mentale con difficoltà nella concentrazione e nell’attenzione e l’indebolimento della memoria vengono definite come “fibro nebbia“. Questa é una condizione  riconosciuta come disfunzione conoscitiva che può essere associata anche altre manifestazioni come:

• diminuzione di fluidità e conoscenza verbali
• difficoltà nella focalizzazione
• alterazione della capacità di giudizio
• alterata capacità  di eseguire semplici mansioni conoscitive
• dialogo rallentato o alterato

Il termine inglese Fibro-Fog dove fibro sta per fibromialgia e fog per nebbia indica essenzialmente un insieme di  disturbi della memoria e del pensiero, ed è un sintomo caratteristico delle persone affette da  fibromialgia

Quando si parla di Fibro-fog si indica la riduzione della lucidità, senso di confusione in testa, diminuzione della memoria a breve termine, difficoltà nell’apprendimento, difficoltà di concentrazione, problemi durante una conversazione durante la quale si tende a dimenticare quello che si voleva dire subito prima, alle volte problemi di memoria visiva. Le persone avvertono sostanzialmente una indefinita sensazione di confusione.

CAUSE

Le cause della fibromialgia non sono in atto ancora completamente conosciute, è probabile che alla sua genesi concorrano più elementi, per cui si parla spesso di multifattorialità.

Alcune ipotesi parlano di una disregolazione centrale dei meccanismi di controllo del dolore del sistema nervoso centrale con sensibilizzazione centrale a livello spinale e sopra-spinale accompagnate ad  alterazioni neuroendocrine e/o psicoaffettive.

In pratica verrebbe ad attuarsi una condizione in cui si attua un’amplificazione del dolore associata ad una ridotta modulazione ed inibizione del dolore stesso attraverso le vie discendenti  del sistema nervoso centrale.

Non sono stati dentificati ancora con certezza eventuali  fattori di rischio per la fibromialgia, anche se alcuni studi hanno evidenziato una predisposizione genetica.  Studi specifici hanno studiato i geni potenzialmente coinvolti nella patogenesi della fibromialgia mettendo in evidenza come i fattori genetici possano essere responsabili della malattia in circa i 50% dei casi.

I potenziali geni trovati associati alla fibromialgia sono il SLC64A4, TRPV2, MYT1L ed  NRXNR; a questa condizione potrebbe sovrapporsi un meccanismo scatenante consistente in  una interazione gene-ambientale di tipo sostanzialmente epigenetico.

Lo stress e la insufficiente capacità del soggetto di gestire gli eventi stressanti , come ad esempio situazioni familiari conflittuali, potrebbero favorire la strutturazione della patologia specie nei soggetti geneticamente predisposti.

Infatti profili psicologici caratterizzati da alti livelli di ipervigilanza, tendenza al catastrofismo e difficoltà di gestione dei conflitti sono chiaramente associati alle forme di malattia più gravi e più resistenti nel tempo alla terapia.

La modulazione del dolore e la modificazione della sua soglia di percezione in effetti  sembrerebbero rivestire  un ruolo fondamentale nella malattia.

Infatti in genere nei soggetti sani l’applicazione di un intenso stimolo doloroso induce normalmente un’analgesia generalizzata di tutto il corpo, definita come modulazione del dolore condizionata, mentre questo tipo di risposta può apparire ridotta o addirittura assente nei soggetti con fibromialgia.

Questa ipotesi su questo tipo di meccanismo è supportata dal riscontro nei soggetti fibromialgici in alcuni studi di neuroimaging funzionale di una alterata elaborazione neurale centrale del dolore cerebrale nei percorsi nocicettivi di trasmissione dello stimolo doloroso, con una esagerata attivazione agli stimoli pressori di quelle regioni del cervello deputate alla elaborazione del dolore.

DIAGNOSI

La difficoltà di identificare un quadro specifico od esami strumentali caratteristici è causa spesso di difficoltà nella diagnosi di fibromialgia, che attualmente è basata solo su una accurata e completa valutazione clinica.

Infatti nella fibromialgia a differenza di altre patologie dolorose non si riscontrano caratteristiche alterazioni degli esami ematobiochimici di  laboratorio o di specifici biomarcatori.

Tender point nella fibromialgia

Fino al 2010 la diagnosi  si basava principalmente sui Criteri ACR  (American College of Rheumatology).

Questi criteri prevedevano una storia di dolore cronico diffuso persistente da almeno 3 mesi consecutivi ed il riscontro all’esame clinico obiettivo di almeno  11 “tender point” dolorosi alla palpazione digitale sui 18 potenziali che possono essere riscontrati in questa patologia, naturalmente in assenza di  riscontro di evidenti lesioni organiche capaci da sole di generare e così spiegare la sintomatologia dolorosa.

Nuovi criteri ACR dal 2010 prendono in considerazione altri due parametri: l’indice di dolore diffuso attraverso l’utilizzo del Widespread Pain Index -WPI e la presenza di sintomi associati valutati con la Symptom Scale – SS che individua il dolore o la ipersensibilità in aree specifiche, oltre al riscontro di sintomi somatici e cognitivi (come difficoltà a pensare o ricordare, stanchezza, sonno non riposante o depressione).

Naturalmente anche nei criteri del 2010 deve essere esclusa qualsiasi altra causa di dolore cronico, ma la presenza di altre patologie non esclude da sola la fibromialgia che può spesso coesistere e sovrapporsi con esse.

Nel 2011 e nel 2013 questi criteri sono stati ulteriormente modificati migliorando la specificità di quelli valutati in precedenza.

In definitiva in atto vengono ritenuti soddisfatti i criteri per potere effettuare la diagnosi di fibromialgia se vengono riscontrate le seguenti condizioni:

– La sintomatologia viene riferita con intensità pressochè costante da almeno tre mesi continuativi.

– Il riscontro alla valutazione di un valore alla WPI per il dolore diffuso ≥ 7 con un punteggio alla scala SS ≥ 5 , oppure un indice alla WPI per il dolore diffuso tra 3 e 6 con un punteggio alla scala SS ≥ 9.

-L’assenza di qualsiasi altra condizione patologica capace di essere responsabile da sola della sintomatologia dolorosa.

L’associazione di ulteriori sintomi associati come larigidità, aiuta a rafforzare e perfezionare ulteriormente la eventuale diagnosi.

I tender point e la misurazione con algometro della soglia del dolore da pressione restano comunque ancora passaggi importanti dell’ esame clinico obiettivo muscolo-scheletrico e per contribuire alla necessaria esclusione di altre patologie dolorose che possono confondersi e complicare la diagnosi di fibromialgia.

TERAPIA

In genere il trattamento della fibromialgia prevede trattamenti farmacologici e non farmacologici.

L’approccio terapeutico maggiormente appropriato è di tipo multidisciplinare, basato su un programma individualizzato di cura che include diverse tipologie di potenziali interventi: educativi, farmacologici e non farmacologici.

Questi trattamenti giocano un ruolo sinergico ma assolutamente con una costruzione di tipo individuale della strategia di cura e nella gestione del paziente nella pratica quotidiana, quindi l’approccio terapeutico deve necessariamente essere di tipo personalizzato e multimodale con una presa in carico complessiva da parte dell’èquipe.

Le categorie di farmaci che possono essere utilizzati  nella fibromialgia sono quelli antidepressivi, anticonvulsivanti, gli analgesici oppioidi, antinfiammatori, miorilassanti, analgesici.

Le terapie farmacologiche  che finora sono risultate generalmente più efficaci nel controllo della sintomatologia dolorosa sono quelle con azione sul sistema nervoso centrale, quindi  gli antidepressivi, i miorilassanti centrali e gli anticonvulsivanti.

Il principio attivo di questi farmaci  infatti agendo a livello dei vari neuromediatori coinvolti nella patogenesi della malattia come la serotonina, noradrenalina, sostanza P, ecc. potrebbe riuscire a modulare i meccanismi alla base del dolore cronico in questi pazienti.

Le metodiche non farmacologiche comprendono l’esercizio terapeutico aerobico e di resistenza sia a secco che in acqua, gli esercizi di stiramento muscolare e di allentamento delle catene mio-fasciali , la terapia cognitivo-comportamentale, l’educazione ed informazione del paziente.

L’attività aerobica si è dimostrata efficace in questa malattia inducendo allenamento muscolare, il miglioramento della resistenza e della forma fisica ed una modulazione del dolore anche grazie alla produzione di endorfine fisiologiche che avviene durante l’esercizio fisico, specie se prolungato.

Uno studio ha rilevato come sei settimane di esercizio fisico aerobico possono alleviare il dolore cui vanno spesso incontro i pazienti che soffrono di fibromialgia . La terapia fisica è anche in grado di migliorare la memoria a breve termine (“working memory”).

Generalmente è bene iniziare con attività aerobiche a basso impatto, come la camminata, la  bicicletta, nuoto o la idrochinesiterapia (ginnastica in acqua).

E’ necessario che l’esercizio venga effettuato con regolarità, con una progressione programmata ed individualizzata dell’attività motoria sia in senso quantitativo che qualitativo e che venga mantenuto costante nel tempo, anche con cicli ripetuti.

E’ anche utile un programma di mobilizzazione articolare e di massoterapia a scopo antalgico e decontratturante, oltre alle metodiche di allentamento delle catene miofasciali e l’eventuale trattamento dei punti dolorosi con tecniche manuali e strumentali.

E’ sempre necessario che venga effettuata dopo una attenta valutazione la formulazione di una terapia individualizzata perchè i pazienti differiscono ampiamente in termini di sintomi e e trattamenti utili e trale terapia va aggiornata e modificata nel tempo in base all’evoluzione della malattia e la sua risposta alle terapie intraprese.

Uno studio condotto da un gruppo israeliano ha osservato come nelle donne affette da  fibromialgia possa essere ridotto l’uso di farmaci antidolorifici dopo il trattamento con ossigeno iperbarico.
Il protocollo terapeutico con  camera iperbarica prevedeva in questo studio 40 sedute, 5 giorni a settimana, di 90 minuti ciascuna al 100% di ossigeno (2ATA).
E’ stato così osservato che il trattamento con la camera iperbarica è in grado di migliorare i sintomi e la qualità della vita nei pazienti affetti da fibromialgia.

Il trattamento risulterebbe in grado di indurre un miglioramento della neuroplasticità che potrebbe portare alla normalizzazione dell’attività nelle aree cerebrali del dolore .

E’ inoltre eventualmente da valutare in questi pazienti la possibilità di integrare il trattamento con la terapia psicologica, basata su un apprroccio cognitivo-comportamentale. Questa tipo di terapia si basa  generalmente su sessioni di gruppo di 1-2 ore per un periodo di circa 5-10 settimane, ma naturalmente necessita di una accurata personalizzazione.

Anche questo trattamento risulta generalmente più efficace se associato in maniera multimodale alle altre tecniche terapeutiche dopo l’elaborazione di un piano terapeutico personalizzato che comprenda un approccio multidisciplinare con  l’integrazione e la collaborazione di tutte le figure interessate al piano terapeutico.

Esistono anche terapie complementari e alternative per la fibromialgia. Molte persone con fibromialgia possono trarre beneficio da  trattamenti come l’agopuntura, il tai chi, lo yoga e le tecniche meditative, le cure termali.

Una precoce individuazione della malattia nei primi momenti di esordio, specie nei soggetti più giovani, e la messa in opera prima possibile di tutte le strategie terapeutiche disponibili utili può essere capace di influire positivamente sulla evoluzione futura e sulla tendenza alla cronicizzazione, riducendo così la severità della sintomatologia e consentendo un significativo miglioramento della qualità della vita in questi pazienti.

Inoltre é fondamentale e va ritenuto parte integrante della terapia che già fin dai primi momenti di comparsa della malattia venga fornita al paziente una corretta e completa informazione sulla patologia. Questo riveste un ruolo fondamentale e centrale nella strategia terapeutica consentendo al soggetto interessato correttamente informato una migliore gestione della malattia ed una migliore aderenza nel tempo al piano terapeutico, migliorando significativamente la sua prognosi.

L’articolo  non fornisce né intende, in nessun caso, fornire o suggerire terapie e/o diagnosi mediche. Solo il medico curante, o un medico specializzato, è in grado di determinare le patologie e le corrette terapie da intraprendere. In nessun caso le informazioni presenti in questo sito internet sono da intendersi come sostitutive del parere del medico. Prima di intraprendere una qualsiasi terapia è necessario consultare il proprio medico curante, o un altro medico specializzato. In qualità di operatore sanitario, il medico dovrà utilizzare il suo personale parere medico per la eventuale valutazione delle informazioni rese disponibili all’interno di questo sito.

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