Dott. Matteo Pennisi
La spalla è una struttura anatomica complessa che consente un ampio movimento dell’arto superiore su molti piani. Spesso non ci si rende conto dell’importanza dell’articolazione scapolo-omerale fino a quando la sua funzione non viene seriamente compromessa da qualche patologia.
La capsulite adesiva è una sindrome che può essere definita come una limitazione dolorosa idiopatica graduale e progressiva della funzionalità articolare della spalla. La capsulite adesiva primaria colpisce all’incirca dal 2 al 3% della popolazione con più frequenza tra i 40 ed i 50 anni e nel sesso femminile. Nel 15% dei casi si può sviluppare bilateralmente, anche in tempi diversi.
Possiamo distinguere una “capsulite adesiva primaria” in cui l’origine è sconosciuta ed una “capsulite adesiva secondaria” associata a varie patologie, come traumi di varia natura, necrosi avascolare, artrosi od anche malattie sistemiche come il diabete. In alcuni casi la causa può essere ricondotta ad una distrofia simpatica riflessa.
A sua volta in alcuni casi si può sviluppare una distrofia simpatica riflessa come complicazione di una capsulite adesiva primaria o secondaria.
In tutti e due i casi viene generato dolore con una limitazione antagica dei movimenti dolorosi a cui nel tempo in assenza di una specifica rieducazione motoria può conseguire la diminizione progressiva della mobilità articolare.
Qualunque sia il motivo quindi, una patologia degenerativa articolare od una prolungata sofferenza dei tessuti molli articolari e periarticolari genera dolore che costringe il soggetto ad una costante protezione con diminuzione dei movimenti più ampi in cui viene avvertito il dolore.
E’ molto importante cercare di determinare l’origine del problema doloroso ed avviare in tempo utile, quindi il più precocemente possibile, un trattamento fisico e riabilitativo per evitare la conseguente compromissione della mobilità articolare della spalla.
Anatomia della spalla (non illustrata la capsula articolare)
Diagnosi differenziale
Nel valutare il dolore ala spalla di un paziente lo specialista dovrà cercare di distinguere tra le problematiche interessanti l’articolazione scapolo-omerale e quelle riguardanti invece le strutture periarticolari.
In tutti e due i casi il dolore generalmente limita la mobilità attiva della spalla del soggetto, ma la mobilità passiva ridotta indica una vera e propria patologia dell’articolazione.
Nelle fasi iniziali quindi se con il soggetto relativamente rilassato la mobilità passiva risulta sostanzialmente nella norma, l’origine del dolore probabilmente sarà extra-articolare, derivante da sofferenza od infiammazione di muscoli, tendini o borse, mentre in caso di limitazione passiva dei movimenti della spalla in genere è maggiormente probabile che ci si trovi davanti ad una patologia intrarticolare, più comunemente fenomeni degenerativi artrosici.
Tuttavia una prolungata protezione del movimento provocata dalla necessità di non suscitare il dolore in tutti e due i casi può produrre una retrazione progressiva dei tessuti molli causando così la capsulite adesiva e conseguentemente una progressiva limitazione dei movimenti dell’articolazione interessata.
La causa più comune di dolore alla spalla è una sofferenza infiammatoria di tutta od una parte della cuffia dei rotatori e delle strutture connesse (generalmente il sovraspinoso, il capo lungo del bicipite brachiale o le borse sottodeltoidea e sottoacromiale) che genera dolore e quindi da parte del soggetto una protezione attraverso la diminuzione del movimento attivo che nel tempo come già detto genera a sua volta una retrazione capsulare e quindi una diminuzione della mobilità indipendentemente dal dolore.
La capsulite adesiva va sempre differenziata da una limitazione del movimento dovuta ad altra causa come ad esempio una vera e propria lesione del sovraspinoso, in cui è limitata la mobilità attiva ma è sostanzialmente conservata, perlomeno nei primi periodi, la mobilità passiva dell’articolazione.
Il dolore nella capsulite è presente generalmente alla rotazione ed all’abduzione, ed il soggetto lamenta difficoltà in alcune attività, come pettinarsi, allacciare il reggiseno, rimuovere il portafoglio dalla tasca posteriore dei pantaloni.
Il dolore , specie se presente una borsite subacromiale, si manifesta maggiormente quando il soggetto si appoggia sul lato interessato o cambia posizione girandosi sulla spalla interessata, in particolare durante la notte.
Inizialmente il dolore è descritto come un dolore alla spalla dalla localizzazione non ben precisata che può irradiarsi sia prossimalmente che distalmente, tipicamente aggravato dal movimento e che migliora con il riposo.
E’ generalmente presente dolore alla palpazione anteriore o posteriore della spalla e la riduzione del movimento è compensata da un aumento della mobilità della scapola sulla gabbia toracica che determina spesso una sollecitazione delle strutture collaboranti vicine alla spalla determinanti a loro volta ulteriore dolore, limitazione antalgica da protezione e riduzione del movimento.
La capsulite adesiva presenta normalmente tre fasi ben definite:
- La fase dolorosa
- La fase di limitazione del movimento
- Una fase di recupero della mobilità
La fase dolorosa con progressivo e graduale aumento del dolore e della rigidità articolare dura in genere da 3 ad 8 mesi. Alle volte nella storia clinica precedente viene riferito un sovraccarico od un lieve trauma.
La diagnosi di capsulite adesiva in questo periodo è principalmente clinica.L’impossibilità di raggiungere i 90° di abduzione mantenendo la scapola bloccata è il principale indizio per la diagnosi di capsulite adesiva primaria e secondaria.
Nella maggior parte dei casi, pur essendo la diagnosi di capsulite adesiva principalmente guidata da criteri clinici, può essere utile che venga competata da una ecografia od anche dalla risonanza magnetica, un’indagine strumentale molto approfondita e non invasiva che oltre a documentare l’ispessimento capsulare, permette di valutare ed eventualmente escludere cause accessorie o secondarie.
E’ molto importante che la diagnosi sia precoce ed accurata, in quanto gli obiettivi del trattamento sono il controllo del dolore ed evitare la perdita della mobilità articolare prevenendo la capsulite adesiva prima che questa possa aggravarsi e cronicizzare.
TRATTAMENTO
Può essere utile la terapia fisica strumentale (crioterapia, calore). E’ bene durante il trattamento riabilitativo rispettare la regola del “non dolore”, in quanto spesso la risposta protettiva ai movimenti dolorosi genera una limitazione ulteriore del movimento su base antalgica.
La terapia è mirata, oltre alla diminuzione del dolore attraverso la terapia farmacologica, al progressivo recupero della funzionalità articolare grazie alla chinesiterapia passiva ed assistita ed esercizi specifici come gli esercizi pendolari di Codman, l’arrampicata sul muro, l’automobilizzazione attiva assistita. Gli esercizi verranno eseguiti sotto attento controllo fisioterapico e proseguiti dal paziente con regolarità a casa. Può essere utile associare una specifica terapia strumentale su indicazione specialistica.
In alcuni casi più complessi dove il trattamento riabilitativo non risulta efficace può essere indicata su prescrizione dello specialista la terapia infiltrativa, anche se negli studi effettuati non sono stati ancora dimostrati benefici a lungo termine con questa terapia.
In caso di insuccesso della terapia farmacologica, riabilitativa ed infiltrativa, in alcuni casi selezionati può essere proposta la mobilizzazione in narcosi e, in caso di insuccesso, il rilascio capsulare artroscopico.
Dopo queste procedure è comunque necessario che venga sempre eseguita una corretta e ben condotta terapia riabilitativa per consolidare il risultato, controllare il dolore ed evitare la recidiva della capsulite adesiva.
La guarigione sarà completa quando il soggetto interessato avrà recuperato la corretta escursione della mobilità attiva e passiva della spalla senza dolore.
Dott. Matteo Pennisi
Bibliografia utile:
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