IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ALLUCE VALGO

 

Premessa

Il Piede rappresenta un organo complesso che ci sostiene e ci consente gli spostamenti (=deambulazione), e per far questo si connette con l’ambiente esterno ricevendone indicazioni che permettono l’adattamento del piede stesso e di tutto l’arto inferiore alle diverse situazioni ambientali. Viene perciò definito “Organo di senso, di sostegno e di moto” (prof. G. Pisani)

Nel corso dell’evoluzione della specie e in particolare nel passaggio dalla quadrupede alla bipedestazione il piede ha subito modificazioni strutturali che ne hanno consentito l’adeguamento  alle funzioni necessarie alla stazione eretta.

Da tale complessità deriva il considerevole numero di patologie che lo interessano, dalla caviglia alle dita: si considera che 4/5 della popolazione mondiale sia affetta da patologie del piede. Sicuramente forse la più nota ed una delle più frequenti è l’alluce valgo.

Definizione

L’A. Valgo è patologia complessa del 1° raggio che coinvolge sia le componenti ossee dell’articolazione (1° metatarsale, falangi, sesamoidi), sia tendini (estensore, flessore, adduttore e abduttore dell’alluce), sia capsula articolare (tessuto che riveste l’articolazione).

Si tratta sostanzialmente di una patologia da instabilità articolare

Fattore favorente: la presenza di un retropiede piatto/cavo-valgo

Interessa prevalentemente il sesso femminile.

Si caratterizza per lo spostamento verso l’interno del 1° metatarsale (= M1) con contemporanea deviazione laterale del dito. Questo è l’A. valgo metatarso-falangeo o prossimale; è possibile anche una deviazione laterale della falange ungueale (la seconda) dell’alluce rispetto alla prima falange: si parla di A. valgo interfalangeo o distale.

Forma particolare è l’A. valgo giovanile caratterizzato da una precoce comparsa della deviazione, favorita da una particolare conformazione dei capi articolari e in particolare della testa di M1.

Clinica

Tre elementi principali:

• Abduzione (= valgismo) del dito: anche sino a 40 – 50° rispetto ai fisiologici 5 – 10°
• Pronazione del dito: questo ruota sul proprio asse, per cui l’unghia anzicchè guardare dorsalmente, guarda verso l’interno (cioè verso l’altro piede)
• Varismo di M1

Altri segni clinici:

• Esostosi mediale su M1
• Borsite sovrapposta all’esostosi, con possibilità di ulcerazione; si crea per conflitto con la calzatura
• Comparsa di dita a martello e metatarsalgia a causa della ridotta funzione di spinta e stacco dell’alluce deviato; si può arrivare sino alla lussazione delle dita laterali, 2° e 3° in particolare, per cedimento delle componenti capsulo-legamentose metatarso-falangee
• Callosità dolorose

Terapia  

La storia naturale dell’A. valgo evolve verso una progressiva accentuazione della deviazione con possibile comparsa delle patologie correlate summenzionate. Non esistono presidi in grado di impedire la progressione della patologia.

Di conseguenza la terapia è chirurgica, riservando l’utilizzo di ortesi e/o calzature specifiche ai casi in cui, per condizioni generali, tale terapia non possa essere attuata.

L’indicazione chirurgica viene posta in rapporto a:

• Sintomatologia soggettiva: dolore in corrispondenza dell’esostosi per conflitto con la calzatura; borsite con ev. ulcerazione, callosità dolorose, metatarsalgia; non sempre la sintomatologia va di pari passo con la gravità della deviazione;
• Valutazione clinica dello specialista, anche in rapporto alla presenza di coesistenti patologie dell’avampiede, a volte indipendentemente dall’entità dei disturbi soggettivi.

In letteratura vengono descritte oltre 100 tecniche di correzione dell’alluce valgo, a testimoniare la complessità della patologia in oggetto, a fronte della frequenza e della apparente rutinarietà della pratica correttiva chirurgica: non esiste cioè l’alluce valgo, ma un alluce valgo con caratteristiche diverse e conseguente necessità di variare, almeno in alcuni aspetti, l’approccio chirurgico da caso a caso

Indirizzo chirurgico personale:

• Asportazione dell’esostosi che non deve mai essere eccessiva, per evitare di rimuovere, oltre alla calcificazione, una porzione di superficie articolare
• Correzione dell’asse di M1 mediante Osteotomia (= interruzione dell’osso) da attuarsi in posizione diversa (prossimale, verso la base del metatarso, o distale, in prossimità della testa del 1° metatarso) a seconda dell’entità della deviazione (=varismo) del metatarsale stesso; stabilizzazione con mezzi di sintesi del metatarsale osteotomizzato
• Riequilibrio funzionale sec. Pisani: sezione della capsula articolare sul lato esterno, ritensionamento sul lato interno con ancoramento di lembo capsulare al tendine dell’adduttore dell’alluce: quest’ultimo, quando è posto in posizione anatomica corretta, sul lato mediale del 1° metatarso, contrasta le forze che tendono a varizzare il metatarso stesso.

In caso di alterazioni assiali del 1° raggio particolarmente gravi o di recidive del valgismo con più o meno marcata compromissione articolare può rendersi necessario sacrificare l’articolazione metatarso-falangea con un intervento di artrodesi, cioè di blocco dell’articolazione, con fusione di testa di M1 con la base della prima falange: si ottiene così una correzione necessariamente stabile, rispetto ad un rischio elevato di recidiva per la marcata retrazione dei tessuti molli, con un buon risultato funzionale per quanto attiene alla deambulazione (v. foto)

Tempi post-operatori:

• 10 giorni con scarico completo del piede operato: il paziente si sposta utilizzando 2 bastoni canadesi;

La scelta personale di evitare la ripresa dell’appoggio del piede nei giorni immediatamente successivi all’intervento è dettata  dalla convinzione che sia utile ad un maggior rispetto della fisiologia dei processi di riparazione dei tessuti operati

• Nel caso si sia fatto ricorso ad osteotomia prossimale di M1 il tempo di scarico completo è di 25 gg, perché più lunghi sono i tempi di consolidazione ossea;
• 20 giorni con utilizzo di calzatura post-operatoria che consente l’appoggio sul piede operato, riducendo al minimo il carico sull’avampiede; da qualche anno alla classica scarpa di Barouk o in talo preferisco una calzatura (Tera Diab, PO 500) che ottiene l’effetto con un plantare inverso (a maggior spessore anteriore) e una suola a barchetta: la deambulazione risulta più confortevole, con minor tensione della muscolatura posteriore della gamba;
• In caso di artrodesi ella prima metatarso-falangea: 15 giorni con piede operato in scarico completo; successivi 45 giorni con scarpa post-operatoria; a 2 mesi dall’intervento radiografia di controllo per valutare la sufficiente fusione ossea metatarso-falangea
• Successiva ripresa dell’appoggio diretto del piede operato e delle normali calzature: in quest’ultima fase sono utili esercizi di flesso-estensione attiva e passiva dell’alluce ed eventuali terapie antiedema, Tecar, Linfodrenaggio manuale, qualora il piede risultasse edematoso, cioè gonfio (variabile soggettiva)

Dott. Francesco Caravaggio

www.chirurgiapiede-caravaggio.it

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